Kanzlei Adolph & Boryszewski GbR

Pflegereform 2017

Rechtsanwältin und Fachanwältin für Familienrecht sowie Fachanwältin für Sozialrecht Danah Adolph in Berlin-Wilmersdorf

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Das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

Durch das 2. Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wird die Pflegeversicherung rund 20 Jahre nach ihrer Einführung erstmals grundlegend reformiert. Ein Teil der Regelungen ist bereits zum 01.01.2016 in Kraft getreten. Die wesentlichen Änderungen, zu denen insbesondere der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, das neue Begutachtungsverfahren und die geänderten Leistungsbeträge zählen, werden zum 01.01.2017 in Kraft treten.

Statt der bisher drei Pflegestufen wird es dann fünf Pflegegrade geben. Es wird nicht mehr unterschieden werden zwischen körperlichen, geistigen und psychischen Beeinträchtigungen. Auf diese Weise sollen mehr pflegebedürftige Menschen Leistungen erhalten und die Belange insbesondere von Menschen mit Demenzerkrankungen besser berücksichtigt werden. Hierfür wird ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit eingeführt mit dem beurteilt werden soll, inwieweit eine Person in ihrer Selbständigkeit oder ihren Fähigkeiten in sechs verschiedenen Bereichen beeinträchtigt ist. Die gesonderte Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz, die bisherige Pflegestufe 0 und die sogenannten Härtefälle entfallen.

Zusammen mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wird durch das PSG II zum 01.01.2017 ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt, das sog. Neue Begutachtungsassessment (NBA), mit dem das bisherige Begutachtungssystem vollständig geändert wird. Dieses soll die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten der Betroffenen beurteilen und somit das Zählen von Minuten für die einzelnen Pflegeverrichtungen, wie es bisher erfolgt ist, ablösen.

Hierfür soll zukünftig beurteilt werden, ob und inwieweit gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Bereichen (Module) bestehen:

1. Modul Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2. Modul Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

3. Modul Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

4. Modul Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;

5. Modul Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung;
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6. Modul Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteter Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Der jeweilige Pflegegrad richtet sich nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (§ 15 Abs. 1 SGB XI n.F.) in den einzelnen Modulen. Diese fließen unterschiedlich stark in die Bewertung der Pflegebedürftigkeit ein. Durch diese Gewichtung soll sichergestellt werden, dass Versicherte mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen zukünftig vergleichbare Leistungen wie Versicherte mit körperlichen Beeinträchtigungen erhalten.

Hierbei werden
Modul 1 (Mobilität) mit 10 %,
Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) zusammen mit 15 %,
Modul 4 (Selbstversorgung) mit 40 %,
Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) mit 20 % und
Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) mit 15 %
berücksichtigt.

Anhand der hierbei gebildeten Gesamtpunkte wird die pflegebedürftige Person den folgenden Pflegegraden zugeordnet:

1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Eine Besonderheit besteht für  Personen, bei denen eine vollständige Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine besteht. Dies kann etwa bei Personen mit Lähmungen aller Extremitäten, mit hochgradigen Kontrakturen, mit rheumatischen Versteifungen, mit hochgradigem Tremor und Rigor bei Morbus Parkinson oder mit Athetose bei Chorea Huntington (Veitstanz) sein. Diese sog. Pflegebedürftigen mit besonderen Bedarfskonstellationen werden auch dann dem Pflegegrad 5 zugeordnet,  wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird auch zukünftig der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Da alle Kinder bis zu 18 Monaten unselbständig sind, könnten sie ohne Sonderregelung in der Regel keinen oder nur einen niedrigen Pflegegrad erreichen. Um den Besonderheiten pflegebedürftiger Kinder Rechnung zu tragen, werden sie im Alter bis zu 18 Monaten wie folgt eingestuft:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Nach bisheriger Rechtslage erfolgt neben der Feststellung, welche Pflegestufe (I bis III bzw. Härtefall) vorliegt, auch die Feststellung, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz besteht. Dies ist ab dem 01.01.2017 nicht mehr erforderlich, da im Rahmen der neuen Pflegebegutachtung die in diesem Zusammenhang relevanten Beeinträchtigungen in den Modulen 2 und 3 erfasst werden. Es wird dann also nur noch der Pflegegrad festgestellt.

Wie bisher gilt, dass Leistungen nur und ab Antrag gewährt werden. Wer also bisher noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhält, muss einen Antrag bei seiner (gesetzlichen oder privaten) Pflegeversicherung stellen.

Wer bereits Leistungen der Pflegeversicherung erhält, muss zum 01.01.2017 keinen neuen Antrag auf eine neue Eingruppierung stellen. Vielmehr nehmen die Pflegekassen eine automatische Umgruppierung vor und versenden die entsprechenden Bescheide mit den neuen Pflegegraden und Leistungen.

Hierbei gilt, dass Personen, bei denen keine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt ist, um 1 hochgestuft werden. Wer bisher beispielsweise die Pflegestufe I erhält, wird in den Pflegegrad 2 eingruppiert. Wer bisher Leistungen nach Pflegestufe III mit Anerkennung als Härtefall erhält, wird in den Pflegegrad 5 eingestuft.

Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz sollen um 2 hochgestuft werden. Wer bisher beispielsweise die Pflegestufe I und Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz erhält, wird dann in den Pflegegrad 3 eingruppiert. Versicherte der bisherigen Pflegestufe 0 erhalten den Pflegegrad 2.

Eine sog. Besitzstandsregelung stellt sicher, dass kein Versicherter ab dem 01. Januar 2017 aufgrund der Pflegereform geringere Leistungen als bisher erhält.

Bereits seit 2016 gilt, dass bei der Begutachtung auch der Rehabilitationsbedarf eines Pflegebedürftigen erfasst und Empfehlungen für Rehabilitationsmaßnahmen gegeben werden sollen. Sofern der Versicherte hiermit einverstanden ist, gilt eine Empfehlung des MDK für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation automatisch als entsprechender Antrag auf diese Leistung. Empfiehlt der MDK beispielsweise die Nutzung einer Gehilfe, muss der Versicherte hierfür keinen Antrag mehr stellen, weil die Empfehlung in dem Pflegegutachten als entsprechender Antrag auf dieses Hilfsmittel gilt.

Haben Sie Fragen zur Pflegereform? Dann rufen Sie an (030 85 10 22 90) und vereinbaren Sie einen Termin. Wir beraten Sie gerne. Sie können auch hier Kontakt mit uns aufnehmen.

Gerne beraten und vertreten wir Sie zum Beispiel zu folgenden Themen:

  • 2. Pflegestärkungsgesetz / Pflegereform
  • Einstufung / Eingruppierung in die PflegeversicherungVerfahren gegen private und gesetzliche Pflegekassen
  • Leistungen der Pflegeversicherung: z.B. Pflegegeld, Pflegesachleistung, Pflegehilfsmittel, Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, stationäre Pflege, zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf, Wohngruppenzuschlag, stationäre Vollzeitpflege
  • Feststellung der Schwerbehinderung, Grad der Behinderung (GdB), Nachteilsausgleiche, Merkzeichen, Verfahren vor dem Versorgungsamt
  • Soziale Grundsicherung nach dem 12. Sozialgesetzbuch (SGB XII), Verfahren gegenüber dem Sozialamt / Grundsicherungsamt
  • Elternunterhalt
  • Vorsorgevollmachten, Patientenverfügungen, Betreuungsverfügungen
  • Betreuungsrecht
  • Fertigung von Behindertentestamenten

 

Unter Aktuelles finden Sie Gerichtsentscheidungen zum Pflegerecht.