Kanzlei Adolph & Boryszewski GbR

Pflegeeinstufungsverfahren

 

Rechtsanwältin und Fachanwältin für Familienrecht sowie Fachanwältin für Sozialrecht Danah Adolph in Berlin-Wilmersdorf

Rechtsanwältin und Fachanwältin für Sozialrecht Danah Adolph ist Ihre Expertin für Pflegerecht

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Die gesetzlichen Pflegekassen müssen innerhalb von zwei Wochen nach Eingang eines Antrages auf Leistungen der Pflegeversicherung dem Pflegebedürftigen eine Beratung zur Pflegesituation anbieten und den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines Pflegegutachtens innerhalb von vier Wochen beauftragen. In besonderen Fällen ist die Frist zur Begutachtung auf eine bzw. zwei Wochen verkürzt. Die Pflegekasse muss grundsätzlich innerhalb von fünf Wochen über den Antrag entscheiden. Diese Frist gilt, außer in Eilfällen, aufgrund der durch die Pflegereform erwarteten Umstellungsschwierigkeiten in den Monaten November und Dezember 2016 nicht. Auch die Regelung, wonach die Pflegekasse für jede angefangene Woche 70 € an den Pflegebedürftigen zahlen muss, wenn sie nicht innerhalb von fünf Wochen über den Antrag auf Pflegeleistungen entscheidet, gilt im Jahr 2017 nicht.

Der MDK gibt Empfehlungen an die Pflegekasse, welche Pflegestufe vorliegt und welche Leistungen bewilligt bzw. abgelehnt werden sollten. Im Falle einer Bewilligung empfiehlt er in Abhängigkeit vom Pflegebedarf die Pflegestufe 0 (bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz), die Pflegestufe 1, Pflegestufe 2 oder Pflegestufe 3 bzw. stellt einen sogenannten Härtefall fest. Durch die Pflegereform aufgrund des 2. Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) wird sich ab dem 01.01.2017 die Begutachtung grundlegend ändern.

Oftmals erfassen die Empfehlungen nicht den tatsächlichen Pflegebedarf des Versicherten, so dass ein falscher Bescheid ergeht. Der Betroffene muss hiergegen innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen, um die ihm zustehenden Leistungen doch noch zu erhalten.

Die vorstehenden Ausführungen beziehen sich in erster Linie auf die gesetzliche Pflegeversicherung. Wir informieren Sie auch gerne zu den Besonderheiten der privaten Pflegeversicherung.

Es ist daher sinnvoll, sich bereits in Widerspruchsverfahren anwaltlich beraten und gegebenenfalls vertreten zu lassen. Spätestens im Klageverfahren sollte man sich anwaltlicher Hilfe bedienen, damit der Pflegebedarf zutreffend festgestellt wird. Denn die Begutachtung erfolgt oft zu schematisch nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien). Hier gilt es die jeweiligen Besonderheiten des Einzelfalles aufzuzeigen und insbesondere auf oftmals vorhandene, vom MDK zu wenig beachtete pflegeerschwerende Faktoren hinzuweisen.

Gerne berate ich Sie als Fachanwältin für Sozialrecht über das Pflegeeinstufungsverfahren und Ihre Ansprüche gegenüber der Pflegeversicherung.

Vereinbaren Sie einen Beratungstermin mit unserer freundlichen Rechtsanwaltsfachangestellten zu überschaubaren Kosten oder informieren Sie sich über die Kanzlei, Rechtsanwältin Adolph und das Pflegerecht. Hier können Sie mehr über die Leistungen der Pflegeversicherung und die Pflegereform 2017 erfahren.

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